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職場住所・会社名・部局名など(職場へ郵送希望の場合必須)

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職場 FAX

所属国際協力団体

ニューズレター

今後のニューズレターは、メールでお知らせし、HPからダウンロードできるようにしたいと思います。
郵送希望の方は、上記郵送先住所などをご確認の上、下記にチェックください。

 紙媒体の送付は不要 職場へ郵送を希望 自宅へ郵送を希望

会員区分

会員区分をお選び下さい。
金額は年会費です。
(JAICOHの年度は4月~3月です。X年度は「X年4月~(X+1)年3月」となります。)

 正会員5,000円 賛助会員一口10,000円 学生会員0円

寄付金

あわせてご寄付をいただける場合は
下記に記載下さい。

シーズプロジェクト:

その他活動:

お振込予定日

入金確認のため、年会費や寄付金の振込予定日をお知らせ下さい。

お振込予定日(必須):

例:2010年8月10日振込予定の場合

 「20100810」

お振込先

年会費・寄付金のお振込先:

郵便為替: 00140-9-599601
歯科保健医療国際協力協議会

※フォーム送信後送られてくる確認メールにも記載されております。

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研修会や総会を含む各種のお知らせについては、メーリングリストにて連絡させていただきます。
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